| お名前 |
例：日中 太郎 |
| ローマ字 |
例：Nityu Taro |
| 国籍 |
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| 生年月日 |
年 月 日 |
| 出生地 |
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| 性別 |
男 女 |
| 婚姻 |
未婚 既婚 |
| 職業 |
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| 旅券番号・有効期限 |
旅券番号 有効期限 |
| E-mail |
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| 電話番号 |
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| 郵便番号 |
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| 現住所 |
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| 最終学歴 |
学校名
学部・研究科名
学科・専攻名
第学年在学中 年に卒業／修了しました |
| 勤務先・住所・電話番号（社会人の場合） |
勤務先会社名
郵便番号
住所
電話番号 |
| 帰省先 |
氏名 続柄
郵便番号
住所
電話番号 |
| 留学について |
| 留学先・コース・留学期間 |
大学名
留学生種類
留学期間年月日〜年月日
留学期限日間 週間 ヶ月 年間 |
| 留学タイプ |
|
| 団体コースのみご記入してください |
参加コース週間 出発日月日／帰国日月日
出発地／帰国地 成田 中部 関西 福岡 その他
一人部屋希望 相部屋希望 ／ 喫煙されますか？喫煙する しない |
| プライベートレッスン・ホームステイ留学のみご記入してください |
授業開始日年月日
授業終了日年月日
希望授業時間 午前 〜
午後 〜
希望授業時間数 1日時間
ご希望事項
|
| 以前に当社のプログラムをご利用なさったことがありますか？ |
あります いつですか コース
ありません |
| 航空券の手配 |
国際線 希望 希望しない
中国国内線 希望 希望しない |
| ビザの手配 |
希望 希望しない |
| 海外旅行保険の手配 |
希望 希望しない |
| ご自由に記入する部分 |
| 海外渡航経験 |
海外渡航経験 無し 有り 回数
中国渡航経験 無し 有り 回数 |
| 中国語学習歴 |
学習年数年ヶ月
自己評価レベル 入門 初級 中級 上級
学校名／講座名
住所 |
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